Sensibilisierung auf Schimmelpilze

Beschreibung

(Auszug aus der Mitteilung der Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“ (2007): Schimmelpilzbelastung in Innenräumen).

"Nur etwa 20 Pilzarten können routinemäßig in der allergologischen Diagnostik getestet werden (Pricktest, Intracutantest, Provokation, Immunoassay), wobei die Testextrakte der verschiedenen Hersteller keine vergleichbaren Ergebnisse liefern. Zudem stellen nur wenige der kommerziell verfügbaren Allergenextrakte im
Innenraum relevante biogene Noxen dar (P. chrysogenum, Chaetomium globosum, Trichoderma viride). Alleine in den Gattungen Aspergillus und Penicillium kommen ca. 30–40 Arten im Innenraum vor.

Für Expositionen an Arbeitsplätzen in der Abfall- oder Landwirtschaft stehen ebenfalls wenige Arten zur Verfügung (A. fumigatus, Neurospora sitophila). Als typische Vertreter der Außenluft können meist Alternaria alternata, Cladosporium herbarum, C. cladosporioides, Epicoccum nigrum, Botrytis cinerea und Curvularia lunata getestet werden. Einige Testextrakte werden noch unter den alten Namen der Schimmelpilze vertrieben, die in der mikrobiologischen Systematik seit Jahren nicht mehr gebräuchlich sind (...). Eine Vielzahl möglicherweise relevanter Pilzallergene entzieht sich damit einer spezifischen Sensibilisierungsdiagnostik (...). 

Die Diagnose einer Typ-I-Sensibilisierung erfolgt über direkten Nachweis von spezifischem IgE oder über einen geeigneten Hauttest. Es stehen sowohl für die allergologische Hauttestung als auch für die spezifische IgE-Bestimmung nur wenige Schimmelpilzspezies zur Verfügung.

Pricktestung:

Eine sinnvolle Pricktestung setzt voraus, dass eine geeignete Testlösung vorhanden ist oder hergestellt werden kann. Sie darf den Patienten nicht gefährden, muss aber eine ausreichend hohe Konzentration der infrage kommenden Allergene aufweisen, was angesichts der oben beschriebenen Situation ein großes Problem darstellt. Darüber hinaus darf sie nicht zu irritativen und/oder unspezifischen toxischen Hautreaktionen
führen. Es sollten bevorzugt standardisierte Testlösungen verwendet werden.  Die Abklärung einer IgE-vermittelten Sensibilisierung kann indiziert sein beim Verdacht auf allergische Rhinitis/Konjunktivitis und assoziierten Beschwerden oder beim Verdacht auf Asthma bronchiale. Die Applikation erfolgt in der Regel an der Volarseite (Innenseite) der Unterarme. Eine Negativkontrolle (Lösungsmittel) und eine Positivkontrolle (Histamin) müssen beim Pricktest immer mitgeführt werden, um eine generelle Abweichung der Hautreaktivität von der Norm zu erfassen. Der Nachteil des Pricktestes liegt in der geringen Sensitivität. Bei klinischem Verdacht auf eine Schimmelpilzallergie können nach einem negativen Pricktest Intrakutantests durchgeführt werden. Angesichts der mangelnden Qualität und Standardi- sierung vieler Schimmelpilzextrakte müssen „schwache“ Hautreaktionen bezüglich ihrer Relevanz kritisch bewertet werden.
 
Intrakutantest:

Beim Intrakutantest wird im Gegensatz zum Pricktest eine kleine Menge einer Allergenlösung oberflächlich
in die Dermis (Lederhaut) injiziert. Der Stellenwert leitet sich aus der höheren Sensitivität gegenüber dem Pricktest ab. Die Folge ist, dass auch schwächere Sensibilisierungen erfasst werden, und es können und müssen Allergenextrakte mit geringerer Allergenkonzentration verwendet werden.

Der Nachteil gegenüber dem Pricktest besteht in der geringeren Spezifität und im höheren Anaphylaxierisiko. Ein positiver Hauttest bedeutet nicht, dass eine klinisch relevante Sensibilisierung (= Allergie) vorliegt. Sind unspezifische Reaktionen ausgeschlossen, beweist ein positiver Hauttest lediglich, dass allergenspezifisches, funktionell aktives IgE auf den Mastzellen der Haut vorhanden ist und zu deren Degranulation führt [...].

Immunoassays:

Die Bestimmung spezifischer IgE-Antikörper gegen Schimmelpilze im Serum erfolgt mit Immunoassays (früher RAST, heute vielfach CAP) [...]. Das Ergebnis wird üblicherweise in Klassen (RAST) oder in internationalen  Einheiten (kU/l, CAP-System) angegeben. Ein positives Testergebnis bei der Bestimmung allergenspezifischer IgE  beweist unter der Voraussetzung der tatsächlichen Spezifität des Tests das Vorhandensein spezifischer IgE im Serum.

Andererseits sind Konzentrationen von spezifischem IgE z. B. gegenüber Alternaria im Allgemeinen trotz ausgeprägter allergischer Beschwerden und stark positiver Provokationstestungen nur gering bis sehr gering. Bevor aufwendige Maßnahmen als Konsequenz eines positiven Sensibilisierungsnachweises veranlasst werden, sollte die tatsächliche Relevanz eines Allergens möglichst zusätzlich durch einen Provokationstest gesichert werden. Dieser erfolgt als nasale oder bronchiale, ggf. als konjunktivale Provokationstestung unter Beachtung einschlägiger Empfehlungen der Fachgesellschaften [...].

Reibtest (Typ-I-Allergiediagnostik) und Epikutantest (Typ IV-Allergiediagnostik) haben in der Diagnostik von
Schimmelpilzsensibilisierungen keine Bedeutung.

Der positive Sensibilisierungsnachweis gegenüber Schimmelpilzen muss in der Kausalitätsbeurteilung sehr kritisch hinsichtlich der Expositionsmöglichkeiten (ubiquitäre Außenluftexposition, Innenraumexposition, berufliche Belastung) interpretiert werden. Im Fall von Schimmelpilzsensibilisierungen gelingt es im   allergologisch-umweltmedizinischen Alltag nur selten, den Kausalzusammenhang zwischen der Schimmelpilzexposition in einem Innenraum und einer hierauf zu beziehenden spezifischen Sensibilisierung und Erkrankung (Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma) sicher zu bejahen. "