Asthma bronchiale, Bronchialasthma

Kurz und knapp

Das Wort Asthma kommt aus dem Griechischen und heißt übersetzt so viel wie Ersticken, Atemnot. Ursache ist eine gesteigerte Reaktionsbereitschaft der Atemwege, die besonders empfindlich auf verschiedene Reize reagieren.

Neueren Untersuchungen zufolge, gibt es unterschiedliche Erscheinungsformen (Phänotypen) des Asthmas.
Entsprechend werden im Folgenden verschiedene Risikofaktoren für die Entwicklung eines Asthma bronchiale genannt. Außerdem werden die Grundlagen der Diagnostik und der Stufenplan zur medikamentösen Therapie erörtert. Dazu gehören auch die Aerosole, die den wichtigsten Baustein der medikamentösen Therapie darstellen. Hier gibt es einige Besonderheiten zu beachten.
Am bedeutendsten für eine erfolgreiche Behandlung ist jedoch die Therapietreue, dies gilt sowohl für Kinder als auch für Erwachsene. 

Die Inhalte im Einzelnen:

• Wie weit sind wir heute?
• Wie äußert sich Asthma?
• Wie verbreitet ist Asthma in der Bevölkerung?
• Wie verläuft die Krankheit?
• Was passiert im Körper?
• Wie stellt der Arzt Asthma fest?
• Welche anderen Krankheiten sind auszuschließen?
• Wie schwer ist das Asthma?
• Wie ist der Stand der Therapie?
• Wie wird die Therapie überwacht?
• Wie ist das mit dem Inhalieren?
• Was ist sonst noch wichtig?
• Literaturangaben

Wie weit sind wir heute?

Asthma ist leider nicht heilbar. Es ist eine chronische Krankheit, die das Kind ein Leben lang begleiten wird. Trotzdem gibt es gute Nachrichten: Ärzte und Forscher haben in den letzten Jahren eine Menge über das Asthma bronchiale hinzugelernt, sei es über die körperlichen (pathophysiologischen) Grundlagen, sei es über die Verbreitung in der Bevölkerung. Experten nennen das Letztere Epidemiologie.

Für die Therapie stehen neue Inhalationstechniken sowie neuartige Medikamente zur Verfügung. Und viele bewährte Substanzen weisen in moderner Darreichungsform kaum noch Nebenwirkungen auf, wie etwa Kortison zum Inhalieren statt in Tablettenform. Mehr Gewicht wird auf zusätzliche Maßnahmen wie das Vermeiden von Allergenen (Karenz) sowie die Asthmaschulung gelegt. Ärzte verschiedener Fachrichtungen arbeiten zusammen, um dem asthmakranken Kind zu helfen. Dies erfordert einen breiten Kenntnisstand.

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Wie äußert sich Asthma?

Bei betroffenen Kindern ist die Schleimhaut der Atemwege (Bronchien) besonders empfindlich und sie reagiert im Übermaß auf bestimmte Reize (Hyperreagibilität). Solche Reize, man sagt dazu auch Auslöser, sind eigentlich oft harmlos und Alltagskontakte. Es können Infektionen, Allergien, aber auch seelische und körperliche Belastungen, bestimmte Wetterlagen (Nebel, Kaltlufteinbruch), Smog, oder Treibgase und Tabakrauch sein. Das Immunsystemhochentwickeltes Abwehrsystem, das vor schädlichen Mikroorganismen der Außenwelt, aber auch vor abnormen Zellen des eigenen Körpers schützt setzt sich gegen diese Auslöser zur Wehr mit der Folge, dass sich die feinen Verästelungen der Atemwege in der Lunge verengen. Das hindert die Atemluft daran, die Lunge wieder zu verlassen, es entsteht Atemnot.

Die überwiegend anfallsartige Atemnot ist spontan oder nach Therapie vollständig oder teilweise umkehrbar. Im Schulalter stellt das Asthma bronchiale eine klinisch klar definierte, von der Lungenfunktion her gesehen gut abzugrenzende Erkrankung dar. Im Kleinkindalter dagegen wird die Diagnose durch mangelnde Untersuchungsmöglichkeiten und unzureichende experimentelle Daten erschwert. In dieser Altersgruppe verbirgt sich das frühkindliche Asthma bronchiale in einer Gruppe von Kindern mit dem Leitsymptom pfeifende Atmung (wheezing). Im Deutschen wird diese pfeifende Atmung auch "Giemen" genannt. Meist handelt es sich hierbei um Säuglinge und Kleinkinder, die ohne Grundkrankheit in der infektreichen Jahreszeit zwei- bis dreimal im Rahmen von Infekten eine obstruktive Bronchitis über mehrere Tage durchmachen und nach Abklingen des Infektes auch im weiteren Verlauf klinisch beschwerdefrei sind.

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Wie verbreitet ist Asthma in der Bevölkerung?

• International
  
  Das Asthma bronchiale ist zur häufigsten chronischen Erkrankung im Kindes- und Jugendalter geworden. Die Häufigkeit (Prävalenz) nimmt insbesondere innerhalb der ersten zehn Lebensjahre zu. Genetische Faktoren und Umwelteinflüsse haben einen wesentlichen Einfluss auf den Ausbruch der Erkrankung. Die "International Study of Asthma and Allergies in Childhood" (ISAAC-Studie) hat das weltweit sehr unterschiedliche Vorkommen von Asthma im Kindes- und Jugendalter (ISAAC Stearing Committee 1998) untersucht. Länder mit der höchsten Verbreitung waren Australien, Neuseeland und Großbritannien.
  
  Länder mit der geringsten Verbreitung waren Entwicklungsländer, allerdings mit Ausnahmen wie etwa Peru, und osteuropäische Länder. In Europa gibt es ein Ost-West-Gefälle.

• In Deutschland
  
  In Deutschland hat sich das Ost-West-Gefälle inzwischen relativiert. Zur Zeit der Wiedervereinigung litten in Westdeutschland noch 9,3 % der neun- bis elfjährigen Kinder an Asthma, in Ostdeutschland waren es 7,2% (Mutius 1994).
  Der Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS) aus dem Jahr 2007 stellte fest, dass in Westdeutschland 4,7% und in Ostdeutschland 5,0% aller Kinder an Asthma erkrankt sind (Schlaud et. al. 2007).

Wird Asthma häufiger?

Asthma hat in den vergangenen Jahren deutlich zugenommen. Das zeigten 1973 und 1988 epidemiologische Studien der Arbeitsgruppe um Burr. Untersuchungen vor und nach der Wiedervereinigung in Deutschland ergaben, dass sich die neuen Bundesländer beim allergischen Schnupfen und der atopischen Sensibilisierung an die alten Bundesländer anglichen. Das galt aber noch nicht für das Asthma bronchiale (von Mutius 1998). Inzwischen scheint sich in Deutschland der Trend umzukehren (Schlaud et. al. 2007).

Kinder vom Bauernhof

Das Leben auf dem Bauernhof schützt vor Asthma, wie Studien ergaben. Sie zeigten, dass Kinder, die auf einem Bauernhof aufwachsen, seltener einen allergischen Schnupfen, Asthma oder eine atopische Sensibilisierung aufweisen, als Kinder, die zwar auf dem Dorf, aber nicht auf einem Bauernhof leben (Ehrenstein, 2000). Woran das im Einzelnen liegt, ist bislang ungeklärt. Eine große Rolle scheinen die Bakterien zu spielen, mit denen sich der Organismus der Kleinen auseinandersetzt, wenn sie sich im Stall aufhalten. Das gilt insbesondere in den ersten zwölf Lebensmonaten. Auch die andere Ernährungsweise der Bauernfamilien und die höhere Zahl von Geschwistern, wodurch die Kleinen mehr Infektionen haben, könnten von Bedeutung sein.

Sterblichkeit

In Deutschland liegt die Sterblichkeit (Mortalität) bei derzeit ein bis drei Kindern pro hunderttausend im Jahr. In vielen Ländern, zum Beispiel auch in den USA, steigt die Sterblichkeit in den letzten Jahren an. Als Risikofaktoren gelten neben einer starken bronchialen Überempfindlichkeit die mangelnde Bereitschaft, sich an die vom Arzt empfohlene Therapie zu halten (schlechte Compliance) und eine schlechte ärztliche Überwachung.

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Wie verläuft die Krankheit?

In den ersten Lebensjahren tritt bei einem großen Teil aller Kinder (15 bis 43 Prozent) eine obstruktive Atemwegserkrankung auf (Parks 1986; Strachan 1990). Nur ein kleiner Teil davon hat später ein Asthma bronchiale. Risikofaktoren hierfür scheinen zu sein:

• eine eingeschränkte Lungenfunktion im Kindesalter,
• allergische Erkrankungen oder ein Asthma bronchiale in der Familie oder
• ein atopisches EkzemNicht ansteckende Entzündung der Haut. (Neurodermitis).

Leider lässt sich die Prognose für das einzelne Kind nicht sicher voraus sagen.

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Was passiert im Körper?

Beim Asthma kommt es zu chronischen Entzündungen in der Schleimhaut der Atemwege. Untersucht man das Gewebe unter dem Mikroskop, findet man viele Botenstoffe, die bei Entzündungen auftreten, und trifft auf überproportional viele Zellen der Immunabwehr wie Mastzellen, Eosinophile, Lymphozyten, MakrophagenBlutabwehrzellen, die Bakterien, Viren, geschädigte Zellen oder Antigen-Antikörper-Komplexe in sich aufnehmen und zerstören und Neutrophile.

Abbildung 1: Wichtige Entzündungszellen des Immunsystems

Darüber hinaus sieht man einen Verlust der oberflächlichen Hautschicht, erweiterte Blutgefäße, Wassereinlagerung in der Schleimhaut (Ödem) und ein Wachstum (Hypertrophie) der Drüsen unter der Schleimhaut und der glatten Muskulatur. Insgesamt wird die Schleimhaut durchlässiger, und es kommt zu einer überschießenden Reaktion der Bronchien gegenüber physikalischen, pharmakologischen, chemischen und infektiösen Reizen.

Abbildung 2: Akute Obstruktion

Feingewebliche Untersuchungen der Bronchialschleimhaut ergaben, dass die oben genannten Entzündungszellen selbst bei jenen Patienten vorkommen, die sich in Heilung befinden (Remission) oder ein leichtes Asthma haben. Zusätzlich findet durch die anhaltende Entzündung das so genannte Remodeling statt. Das heißt: die Wachstums- und unterste Zellschicht der Schleimhaut, die Basalmembran, verdickt, und in der Schleimhaut treten vermehrt Kollagenfasern auf. Die so umgebaute Schleimhaut schafft die Voraussetzung für die Überempfindlichkeit und auch für die andauernden Asthmasymptome. Erstaunlicherweise findet sich eine verdickte Basalmembran schon sehr früh in der Schleimhaut der Kleinkinder, die später ein anhaltendes Asthma bronchiale entwickeln. Es lassen sich außerdem vermehrt Eosinophile und Mastzellen bei denjenigen Kindern nachweisen, die später ein allergisches Asthma bronchiale entwickeln (Pohunek 1997; Stevenson 1997).

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Die Diagnose: Wie stellt der Arzt Asthma fest?

Der Arzt stützt seine Diagnose auf die Vorgeschichte (Anamnese). Dazu wird er die Eltern fragen, wie, wann und wie häufig folgende Symptome auftreten:

• Husten, zum Beispiel auch nach körperlicher Belastung, bei bestimmten Wetterlagen oder nach dem Eisessen
• pfeifende Geräusche beim Atmen
• Atemnot
• Stechen in der Brust
• Kurzatmigkeit bei körperlicher Belastung
• nächtliche Beschwerden
• Zahl und Dauer der durchgemachten Infekte.

Je genauer Eltern auf solche Symptome achten, desto besser kann der Arzt daraus seine Schlüsse ziehen. Sehr wichtig sind auch begleitende Fragen nach Allergien und allergischen Erkrankungen wie zum Beispiel chronische Rhinitis (Heuschnupfen) oder atopisches EkzemNicht ansteckende Entzündung der Haut. (Neurodermitis/Atopie). Der Arzt wird von den Eltern wissen wollen, ob es in der Familie schon Allergiker gibt, denn mit jedem Elternteil, der eine Allergie hat, steigt die Wahrscheinlichkeit für das Kind, dass es ebenfalls Allergiker/Asthmatiker wird.

Wichtig sind für den Arzt auch Dinge wie Rauchen oder die Belastung durch Allergene von zum Beispiel Haustieren, das Vorhandensein von verarbeiteten Tiermaterialien wie Felle, Federn, Wolle Hausstaubmilben - insbesondere im Bett - sowie das Auftreten von Schimmelpilzen im häuslichen Umfeld.

Bei der körperlichen Untersuchung

• untersucht der Arzt die Organe, indem er die Körperoberfläche abklopft,
• hört er Herz und Lunge ab,
• achtet er auf die Atmung in Ruhe,
• schaut er, welche Form der Brustkorb hat,
• kontrolliert er die Körpergröße; bei chronischem Sauerstoffmangel kann das Wachstum zurückbleiben; wird das Kind medikamentös richtig eingestellt, hat es aber gute Chancen, aufzuholen!,
• betrachtet er die Haut; auffällige Trockenheit, eine doppelte Lidfalte und eingerissene Ohrläppchen können Anzeichen einer atopischen Dermatitis sein,
• und er achtet auf Zeichen der behinderten Nasenatmung wie Mundatmung oder eine erweiterte Nasenmuschel.

Eine Laboruntersuchung ist notwendig, wenn nicht ganz sicher ist, dass das Kind tatsächlich an Asthma leidet. Normalerweise kann dies jedoch bereits durch die Anamnese, die körperliche Untersuchung und den Lungenfunktionstest geklärt werden. Bestandteile einer Laboruntersuchung sind ein großes Blutbild, die Untersuchung auf Immunglobuline (Ig) A, M, G, E sowie der Nachweis von Allergien mittels spezifischem IgE (s.u.).

Eine Röntgenuntersuchung etwa der Lunge in zwei Ebenen wird bei der Erstuntersuchung normalerweise nur bei Patienten mit atypischen oder zusätzlichen Symptomen in Erwägung gezogen.

Ein Lungenfunktionstest dient hauptsächlich dazu, das Maß der Überempfindlichkeit des Bronchialsystems festzustellen (Lindemann 1997). Am sinnvollsten ist der Lungenfunktionstest mittels Bodyplethysmographie. Erfahrene Untersucher können damit schon kleine Patienten ab drei Lebensjahren untersuchen. Die Bodyphlethysmographie wird nur vom Lungenfacharzt durchgeführt und meist auch nur, wenn andere Lungenfunktionsmessungen kein Ergebnis brachten.

Aussagekräftig ist auch die Aufzeichnung des Luftflusses beim Ein- und Ausatmen. Mittels der Fluss-Volumen-Spirometrie können auch geringe Veränderungen der Lungenfunktion und Verengungen der kleinen Atemwege dokumentiert werden.

Provokationstests auf dem Laufband oder an der kalten Luft sind wichtig, weil viele Patienten in Ruhe eine normale Lungenfunktion haben.

Da bei Kindern oft Allergien die Asthma-Symptome auslösen, macht der Arzt zudem spezielle Allergie-Tests. Zur Verfügung stehen hier Haut-Tests wie Prick-Test, Intracutantest, Epikutan-Test, Blut- Tests wie die oben schon genannten IgE oder Rast-Test, Auslass- oder Provokations-Tests, nasale oder inhalative Provokations-Tests (Berdel 1999).

Um eine Mucoviscidose (cystische FibroseVermehrung des Bindegewebes CF) auszuschließen, kann der Arzt außerdem eine Iontophorese veranlassen. Mit diesem Verfahren misst man den Salzgehalt im Schweiß.

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Welche Krankheiten sind auszuschließen?

Es gibt eine ganze Reihe von Krankheiten der Atemwege, die gleiche oder ähnliche Symptome wie das Asthma bronchiale zeigen können:

• Aspiration, also Atembeschwerden nach dem Einatmen eines Fremdkörpers
• Bronchiektasen (Aussackungen der Lungenbläschen)
• Chronisch obstruktive pulmonale Erkrankung (COPD)
• Entwicklungsstörungen (andere als durch Asthma bedingte)
• Gastroösophagealer Reflux
• Herzerkrankung
• Hyperventilation
• Immundefekte
• Interstitielle Lungenerkrankungen, u. a. exogendurch äußere Ursachen entstanden, von außen auf den Körper einwirkend allergische Alveolitis
• Kehlkopf-Veränderungen (u. a. Hämangiome)
• Lungenarterienembolie
• Neuromuskuläre Erkrankungen
• Postinfektiöse Störungen, also Störungen nach einem Infekt
• Spontanpneumothorax
• Stimmbanddysfunktion
• Tuberkulose
• Tumor (Kehlkopf, Trachea, Lunge)
• Zilienfunktionsstörung
• Zystische FibroseVermehrung des Bindegewebes (CF)

Bei Erstdiagnostik sowie bei Patienten mit atypischen oder zusätzlichen Symptomen ist eine Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane in Erwägung zu ziehen.

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Wie schwer ist das Asthma?

Lautet die Diagnose eindeutig Asthma, sind viele Eltern erst einmal vor den Kopf gestoßen. Doch die Klarheit hat große Vorteile. Je früher Asthma festgestellt und konsequent behandelt wird, desto besser sind die Chancen, dass das Kind beschwerdefrei und unbelastet leben kann. Legt der Arzt die Therapie fest, orientiert er sich am Schweregrad des Asthmas. Die Einteilung in Schweregrade hängt von den Asthmasymptomen, der Lungenfunktion und der Lebensqualität des kleinen Patienten ab.

Nach der aktuellen "Nationalen Versorgungsleitlinie" (2009) wird zwischen vier Schweregraden unterschieden. Im Gegensatz zu den meisten anderen Empfehlungen kann hier beim Schweregrad I auch von intermittierender (von Unterbrechungen geprägter), wiederkehrender (rezidivierender) bronchialer Obstruktion (wheezing) gesprochen werden, da gerade solche sporadisch auftretenden Atmungsstörungen sehr unterschiedlich verlaufen können. Die Schleimhaut in den Atemwegen muss im Kleinkindalter auch nicht chronischder meist schleichend einsetzende und lange andauernde Verlauf einer Erkrankung entzündet sein (bei den Schweregraden II bis IV ist sie das aber immer).

Derzeit lässt sich bei behandlungsbedürftiger wiederkehrender bronchialer Obstruktion eines Kleinkindes nicht sicher vorhersagen, ob

• die Erkrankung bis zum Schulalter "spontan" ausheilen wird,
• das Asthma fortdauert oder aber
• die Schleimhaut in den Bronchien sich nicht wieder umkehrbar verändert (irreversibel).

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Wie ist der Stand der Therapie?

Asthma ist eine chronische Erkrankung, die ein Kind unter Umständen ein Leben lang begleiten wird. Das heißt: auch wenn das Kind über längere Zeit hinweg völlig beschwerdefrei war, kann plötzlich wieder ein Anfall auftreten. Aus diesem Grund raten die Ärzte häufig zu einer Dauertherapie, um Anfällen vorzubeugen. Sie wirkt aber nur, solange sie konsequent eingehalten wird. Zwei bis vier Mal am Tag inhalieren gehört dazu. Für die moderne Asthmatherapie haben sich Experten aus verschiedenen Ländern auf eine Art Stufenplan geeinigt, bei dem ein oder mehrere Medikamente verabreicht werden, je nachdem, wie ausgeprägt die Beschwerden sind.

Wichtigster Bestandteil ist ein Präparat, das der chronischen Entzündung vorbeugen soll. Dieses Dauermedikament wird auch Controller genannt, während das Präparat für den Notfall Reliever heißt.

In der Asthmaschulung werden Symbole für diese beiden Medikamentengruppen verwendet: für die Dauermedikamente ein grünes Quadrat, für die Bedarfsmedikamente ein roter Kreis (Abbildung 3).

Abbildung 3: Bedarf- und Dauertherapiemedikamente

Eine genauere Beschreibung der einzelnen Medikamentengruppen beim Asthma bronchiale ist im pina-online-Buch Kap. 5.4.13 zu finden.

Generell gilt für die Behandlung: So viel wie nötig, so wenig wie möglich! Einen Unterschied zwischen Säuglingen, Kleinkindern und Schulkindern gibt es bei der Therapie nicht, weil sich die Symptome bei ihnen nicht wesentlich unterscheiden – außer, dass die kleinen mehr an Husten denn an Atemnot leiden als die größeren Kinder. Entsprechend der Schweregradeinteilung gibt es vier Therapiestufen. Asthmaschweregrad und Therapiestufe müssen aber nicht übereinstimmen!

Die Leitlinie für die Therapie des Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter (nach Berdel 2004, siehe auch Versorgungsleitlinie Asthma bronchaile 2005) sieht folgenden Stufenplan vor:

* Alternativen: Anticholinergika (z.B. Ipratropiumbromid, Teophyllin in Lsg., Anticholinergika evtl. auch in Kombination mit kurz wirksamen ß₂-Sympathomimetika.

** Vor Dosissteigerung des ICS bzw. vor add-on-Therapie oder Gabe oraler Kortikosteroide: Vorstellung in einem allergologisch-pneumologischen Schwerpunkt (Praxis/Zentrum).

*** Eine vorübergehende anti-entzündliche Therapie z.B. bei rezidivierenden, infektgetriggerten Bronchialobstruktionen im Säuglings- oder Kleinkindesalter sowie bei kurzfristigem Allergenkontakt älterer Kinder (z.B. Birkenpollen, sporadischem Tierkontakt) ist möglich.

**** Im Vorschulalter kaum Wirksamkeits- oder Sicherheitsdaten, deshalb hier nur in Ausnahmefällen.

***** Bei Belastungsasthma als Monotherapie zugelassen, für Stufe 4 nicht zugelassen.

Diese Tabelle bedarf einiger zusätzlicher Erläuterungen:

• Beta2-Sympathomimetika:
  
  Eine länger andauernde Behandlung nur mit dieser Wirkstoffgruppe (Monotherapie) außerhalb von akuten Obstruktionen, ist nicht mehr zeitgemäß. Bei kurz- wie lang wirkenden Beta2-Sympathomimetika ist zu beachten, dass es zu einer Toleranz kommen kann, d. h. der Körper gewöhnt sich an das Medikament, und die Schutzwirkung lässt nach. Das Einnehmen von Kurzzeit- Beta2-Sympathomimetika ist in einigen Fällen im Säuglingsalter möglich.
  
  Eine Therapie mit lang wirkenden Beta2-Sympathomimetika ist im Vorschulalter nur in Ausnahmefällen angezeigt, da hier kaum Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit vorliegen. Sie sind jedoch als ergänzende Therapie bei höher dosierten Corticosteroiden (Kortisonpräparaten) sinnvoll, da dies nachweislich zu besseren Lungenfunktionswerten und geringeren Verschlimmerungsraten führt als die höher dosierte Einzeltherapie mit Corticosteroiden. Diesen Effekt kennt man aus Studien bei Erwachsenen.

• Ipatropiumbromid:
  
  Dieser Wirkstoff wird besonders im Säuglingsalter verabreicht, da er hier manchmal besser wirkt als die Beta2-Sympathomimetika. Es wird vermutet, dass diese beiden Wirkstoffe funktionell zusammenwirken. Darüber hinaus wird der Wirkstoff gegeben, wenn Beta2-Sympathomimetika nicht mehr wirken oder wenn ein Kind Beta2-Sympathomimetika nicht verträgt, etwa wenn es ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom oder einen Tremor (Zittern) nach Beta2-Sympathomimetika zeigt.

• Inhalative Corticosteroide (ICS):
  
  Korticoidpräparate zum Inhalieren (inhalative Corticosteroide) werden in der Schweregradstufe II so niedrig dosiert, dass nicht mit kritischen Nebenwirkungen zu rechnen ist. Nutzen- und Risikoabwägung sprechen somit für die Behandlung. Das heißt zum Beispiel: Beclomethason Dosieraerosol (DA) (als Lösung in wirksamerer Zubereitung (s. u.)) 200 Mikrogramm pro Tag, Beclomethason DA (als Suspension) 400 Mikrogramm pro Tag, Budenosid DA 400 Mikrogramm pro Tag, Fluticason DA 200 Mikrogramm pro Tag. Ausgehend von diesen Werten kann die Dosis in Schweregrad Stufe III verdoppelt oder verdreifacht werden.

• Leukotrienrezeptorantagonisten:
  
  Sie wirken nicht nur bronchial erweiternd, sondern auch antientzündlich.
  
  Leukotrienrezeptorantagonisten werden insbesondere beim belastungsabhängigen Asthma empfohlen. Hier sind sie als alleinige Therapie (Monotherapie) zugelassen. In der Stufe II sollten niedrig dosierte ICS inhalative Corticosteroide (ICS) primär zur Anwendung kommen. Versuchsweise können aber auch die antientzündlich wirksamen Cromone (Cromoglicinsäure/ Nedocromil) oder der Leukotrienrezeptorantagonist (Montelukast) für vier bis acht Wochen gegeben werden. Jedoch sollte bei unzureichendem Therapieerfolg dann auf niedrig dosiertes ICS übergegangen werden.
  
  In der Stufe III werden Leukotrienantagonisten als zusätzliche Therapie zu inhalativen Corticosteroiden eingesetzt. Für die Stufe IV sind sie nicht zugelassen. Zusätzlich scheinen die Leukotrienrezeptorantagonisten bei der allergischen Entzündung der Bindehaut und der Nasenschleimhaut (der allergischen Rhinokonjunktivitis) als ergänzende Therapie einen guten Effekt zu erzielen.

• Theophylline:
  
  Theophylline wirken vorwiegend bronchial erweiternd (bronchodilatatorisch), aber auch antientzündlich. In wässriger Form ist dieses Präparat ein Bedarfsmedikament (Reliever), in retardierter Form ein Dauermedikament (Controller). Retardiert bedeutet, das Medikament wird langsam freigesetzt. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass das Medikament von Patient zu Patient unterschiedlich aufgenommen wird und damit auch unterschiedlich wirkt (Pharmakokinetik). Dies macht eine Therapiekontrolle mit Blutabnahmen notwendig, was jedoch Kinder und Jugendliche nicht gut akzeptieren.

Kombinationspräparate:

Der Arzt kann auch Kombinationspräparate verordnen. Für die Anfangstherapie beispielsweise können das ein Kortisonpräparat zum Inhalieren und ein lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum sein, während die weitere Dauertherapie allein mit Kortison zum Inhalieren bestritten wird.

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Wie wird die Therapie überwacht?

Verläuft die Therapie stabil, ist eine Kontrolle nach drei bis sechs Monaten sinnvoll. Dabei misst der Arzt die Lungenfunktion (Peak-flow-Messung), und er befragt den kleinen Patienten und dessen Eltern, wie oft er welche Beschwerden hatte. Gegebenenfalls stuft der Arzt den Schweregrad des Asthmas neu ein. Bei stabilem Verlauf kann die Therapie stufenweise reduziert werden. Es sollte einmal im Jahr eine Lungenfunktionsmessung stattfinden. Häufig sind dabei zusätzliche Untersuchungen nötig, beispielsweise ein Belastungstest am Laufband, um die Überempfindlichkeit zu messen, weil die Lungenfunktion in Ruhe bei stabilem Verlauf oft unauffällig ist. Außerdem wird sich der Arzt zeigen lassen, wie der kleine Patient inhaliert, wenn sich die Beschwerden nicht verbessern sowie bei jeder Wiedervorstellung.

Die Therapie wirkt umso besser, je genauer sie auf den einzelnen Patienten zugeschnitten ist. Der Arzt legt sie in einer Art "Vertrag" fest. Den bekommt der Patient schriftlich mit nach Hause.

Wenn möglich und sinnvoll, verordnet der Arzt Kombinationspräparate. Für die Anfangstherapie beispielsweise können das ein Kortisonpräparat zum Inhalieren und ein lang wirksames Beta2-Sympathomimetikum sein, während die weitere Dauertherapie allein mit Kortison zum Inhalieren bestritten wird.

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Wie ist das mit dem Inhalieren?

Die Asthmatherapie hat sich in den vergangenen Jahren in vielen Punkten verändert und vor allem auch verbessert. Diesem Umstand ist wohl auch zu verdanken, dass seltener Fälle schwerster Verschlimmerung auftreten.

Die wichtigste Form der medikamentösen Behandlung ist die Inhalationstherapie. Um diese so wirkungsvoll und dabei so nebenwirkungsarm wie möglich zu gestalten, muss das Kind die richtige Inhalationstechnik lernen:

Der Atemstrom des Patienten sollte bei jedem Inhalationssystem überprüft werden. Dafür gibt es spezielle Messgeräte. Entsprechend sollte dann das Inhalationssystem ausgewählt werden, das sich am besten für das Kind eignet. So empfiehlt sich beispielsweise bei Säuglingen und Kleinkindern das Dosieraerosol mit Inhalationshilfe, bei Kindern ab etwa fünf Jahren der Autohaler®, Rotadisk®, Spinhaler® oder Novolizer® und ab sechs Jahren der Diskus® oder Turbohaler®.

Möglichst früh sollte man auf Pulverinhalationssysteme umsteigen, da der Wirkstoff hier besser aufgenommen wird als bei Dosieraerosolen. Allerdings verteilen die neuen FCKW-freien Dosieraerosole, in denen das Corticosteroid (Beclomethason) in Lösung gebracht wurde, den Wirkstoff ebenfalls sehr gut in der Lunge.

Zum Inhalieren mit einem Dosieraerosol ist stets eine großvolumige Inhalationshilfe mit Ventil (Spacer) nötig. Inhalieren über eine Maske schneidet deutlich schlechter ab als Inhalieren mittels Mundstück. Die Konsequenz: Spätestens ab dem dritten Lebensjahr sollten Eltern ihr Kind auf ein Mundstück umgewöhnen. Sehr verbreitet ist das Inhalieren mit einem elektrischen Gerät – im Vergleich zum Inhalieren über Dosieraerosol und Inhalationshilfe schneidet es aber nicht besser ab, sondern sogar eher schlechter, denn beim elektrischen Gerät dauert das Inhalieren länger. Dadurch besteht auf Dauer die Gefahr, dass der kleine Patient die Therapie nicht regelmäßig durchführt.

Tipps zum Inhalieren

• Lassen Sie und Ihr Kind sich vor dem Gebrauch genau zeigen, wie das Gerät benutzt wird und proben Sie dieses in Anwesenheit des Arztes.
• Die meisten Dosieraerosole müssen vor Gebrauch geschüttelt werden.
• Achten Sie darauf, dass Sie das Gerät richtig herum halten.
• Füllen Sie das Gerät, wenn notwendig, rechtzeitig nach oder besorgen Sie ein neues, bevor das alte leer ist.

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Was tun beim Asthmaanfall?

Die im April 2006 neu überarbeitete Patientenleitlinie gibt folgende Tipps:

• Ruhe bewahren
• Peak-Flow messen (siehe weiter unten)
• An die Situation angepasste selbstständige Medikamentaneinnahme (Dazu müssen Sie einen persönlichen Notfallplan mit Ihrem Arzt vereinbart haben und immer genügend Medikamente mit sich führen.)
• Eventuell medizinische Hilfe (Notarzt) anfordern und dabei unbedingt dazu sagen, dass es sich um ein Kind handelt und dass dieses akute Atemnot hat
• In der Asthmaschulung erlernte Atmungstechniken (Lippenbremse) und Körperhaltungen (z.B. Kutschersitz) anwenden

Wichtig ist es auch, das Umfeld über die Krankheit zu informieren, damit auch andere Personen während eines akuten Notfalls helfen können.

Wie können Sie ihrem Kind zusätzlich helfen?

Asthmaschulung

Das Schlimmste ist die Ohnmacht, das Gefühl, dem Anfall ausgeliefert zu sein. Das muss nicht so bleiben, wie eine bundesweite Studie beweist. Bei knapp 500 kleinen Patienten, die mit ihren Eltern eine standardisierte Asthmaschulung besuchten, zeigte sich: Schon kleine Kinder sind sehr wohl dazu in der Lage, bewusst mit ihrer Krankheit umzugehen. Haben Sie gelernt, die Frühsymptome zu erkennen, können sie gezielt Schlimmerem vorbeugen, etwa indem sie rechtzeitig ihre Medikamente nehmen oder durch Atem- und Entspannungsübungen.

In der Asthmaschulung lernt das Kind, mit der Krankheit umzugehen, sie besser zu akzeptieren und ein normales Leben damit zu führen, zu dem beispielsweise auch regelmäßig Sport treiben gehört. Daneben lernt der kleine Patient in Rollenspielen, richtig auf die nicht immer adäquaten Kommentare von Mitschülern, Spielkameraden oder Lehrern zu reagieren. Das beugt Außenseitertum vor.

Eine Asthmaschulung deckt natürlich auch den großen Informationsbedarf der Patienten. Nach Umfragen im Rahmen der AIRLife-Studie hat ein großer Teil (72 Prozent) der asthmakranken Kinder einen Informationsbedarf, den sechs von zehn Kindern am liebsten mit anderen Kindern zusammen decken möchten, vier von zehn mittels Computer, vier von zehn mittels Gesprächen mit dem Arzt und zwei von zehn mittels Büchern oder Fernsehen (Mehrfachnennungen waren möglich). Ein klarer Beleg dafür, wie wichtig Asthmaschulungen sind. Die Wirksamkeit der Schulungen ist zudem durch umfangreiche Studien belegt (Lob-Corzilius 1997).

Die Schulungen sind für Kinder ab sechs Jahren und deren Eltern gedacht.

Wo werden Kinder, Jugendliche und ihre Eltern geschult?

Asthmaschulungsangebote der Arbeitsgemeinschaft Asthmaschulung im Kindes- und Jugendalter zu finden unter www.asthmaschulung.de.

Selbstkontrolle

Bei einer chronischen Erkrankung ist es sehr wichtig, gut über die Krankheit informiert zu sein und den Umgang mit der Krankheit zu erlernen. Sie sollten Beschwerden einschätzen können und die Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente kennen. Es gibt einige Möglichkeiten, das Asthma regelmäßig zu Hause zu kontrollieren. Mit dem Peak-flow-Meter, einem einfachen Gerät können Sie selbst messen, mit welchem Spitzenfluss Sie ausatmen können. Zuerst wird so viel Luft wie möglich eingeatmet. Dann wird die Luft so kräftig wie möglich in das Mundstück des Peak-Flow-Meters ausgeatmet. Dabei wird ein Kolben im Inneren des Gerätes bewegt und die Anzeige zeigt den maximalen Luftstrom. Die Werte sollten Sie in einem Asthmatagebuch notieren und zum nächsten Arztbesuch mitbringen. In das Asthmatagebuch lassen sich auch andere die Krankheit betreffende Informationen eintragen. Sie erhalten Asthmatagebücher gegebenenfalls beim Arzt, bei der Deutschen Atemwegsliga oder als kostenlosen Download auf diversen Internetseiten. Ein Peak-Flow-Meter bekommen Sie oftmals bei der Asthmaschulung, können es aber auch selber kaufen.

Auslöser vermeiden

Eine weitere so genannte Begleitmaßnahme ist die Sanierung der Umgebung. Möglichst viele relevante Allergene sollen dabei beseitigt werden. Dazu gehören die Sanierung des Bettes, das Vermeiden von Haustieren und von verarbeiteten Tiermaterialien (Felle, Wolle etc.) sowie das Beseitigen von Schimmelpilzbefall an den Wänden (Sanierungsmaßnahmen siehe unter "weitere Infos"). Ganz wichtig ist außerdem der Verzicht auf das Rauchen, der oft nur mit größter Mühe zu erreichen ist. Ein guter Ansatz ist die Kombination von Asthmaschulungen und Raucherentwöhnungskursen für die Eltern in einigen Rehabilitationskliniken.

Sinnvoll ist ferner die spezifische Immuntherapie (Hyposensibilisierung). Sie ist ab dem fünften, sechsten Lebensjahr möglich. Dazu wird dem Kind drei Jahre lang das Allergen in geschwächter Form verabreicht, damit sich der Körper langsam daran gewöhnt.

Weitere Informationen zu Symptomen, Diagnostik und Vorbeugung: Siehe Info-Kasten am Ende dieser Seite.

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