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Asthmatherapie, Medikamente und Wirkstoffgruppen
Therapiekontrolle
„Das Ausmaß der Asthmakontrolle soll in regelmäßigen Abständen überprüft werden, um festzustellen, ob die Therapieziele erreicht werden und eine Anpassung der Therapie indiziert ist. Dabei soll entschieden werden, ob die bisherige Therapie im gleichen Umfang fortgeführt wird oder ob eine Intensivierung oder Reduktion der Therapie angezeigt ist. Das Ziel besteht darin, mit der geringstmöglichen Zahl von Antiasthmatika in der niedrigstmöglichen Dosis die Krankheitskontrolle aufrecht zu halten.“ (Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 2013)
Verläuft die Therapie stabil, ist eine Kontrolle nach drei bis sechs Monaten sinnvoll. Dabei misst der Arzt die Lungenfunktion (Peak-flow-Messung), und er befragt den Betroffenen bzw. die Eltern, wie oft er welche Beschwerden hatte. Gegebenenfalls stuft der Arzt den Schweregrad des Asthmas neu ein. Bei stabilem Verlauf kann die Therapie stufenweise reduziert werden.
Es sollte einmal im Jahr eine Lungenfunktionsmessung stattfinden. Häufig sind dabei zusätzliche Untersuchungen nötig, beispielsweise ein Belastungstest am Laufband, um die Überempfindlichkeit zu messen, weil die Lungenfunktion in Ruhe bei stabilem Verlauf oft unauffällig ist. Außerdem wird sich der Arzt zeigen lassen, wie der kleine Patient inhaliert, wenn sich die Beschwerden nicht verbessern sowie bei jeder Wiedervorstellung.
Die Therapie wirkt umso besser, je genauer sie auf den einzelnen Patienten zugeschnitten ist. Der Arzt legt sie in einer Art „Vertrag“ fest. Den bekommt der Patient schriftlich mit nach Hause.
Wenn möglich und sinnvoll, verordnet der Arzt Kombinationspräparate. Für die Anfangstherapie beispielsweise können das ein Kortisonpräparat zum Inhalieren und ein lang wirksames Beta2-Sympathomimetikum sein, während die weitere Dauertherapie allein mit Kortison zum Inhalieren bestritten wird.
Ausblick
Die Therapie des Asthma bronchiale ist größtenteils erfolgreich: Bei den meisten Patienten kann das Asthma so kontrolliert werden, dass keine Beschwerden auftreten.
Es zeigt sich in der Diagnostik und im Verlauf der Therapie oftmals, dass die Patienten verschiedene Asthma-Erscheinungsformen („Phänotypen“) aufweisen, die unterschiedlich auf die Behandlungen ansprechen und die verschiedene Verläufe nehmen. Dies lenkt die Forschung auf die Suche nach Therapien, die spezifischer auf diese verschiedenen Phänotypen wirken können. Ziel wäre, passgenauere Medikamente für den einzelnen Patienten einsetzen zu können. Die Erforschung des Einsatzes von „Biologika“ geht in diese Richtung (ein Beispiel: Anti-IgE Omalizumab).
Zum jetzigen Zeitpunkt sind die Ergebnisse und Erfahrungen noch nicht weit genug für den allgemeinen Einsatz. Insbesondere dann, wenn Nutzen und Risiko solch neuer Therapie noch nicht sicher abschätzbar ist. Für einzelne Patienten mit schwerem Asthma, die durch die bewährten Therapien nicht ausreichend zu behandeln sind, kann eine solche Therapie hilfreich sein (Koch 2013).
Medikamente
Asthma ist eine chronische Erkrankung, die den Betroffenen unter Umständen ein Leben lang begleiten wird. Das heißt: auch wenn der Patient über längere Zeit hinweg völlig beschwerdefrei war, kann plötzlich wieder ein Anfall auftreten.
Aus diesem Grund raten Ärzte häufig zu einer Dauertherapie, um Anfällen vorzubeugen. Sie wirkt aber nur, solange sie konsequent eingehalten wird. Inhalieren zwei bis vier Mal am Tag gehört dazu.
Für die moderne Asthmatherapie haben sich Experten aus verschiedenen Ländern auf eine Art Stufenplan geeinigt, bei dem ein oder mehrere Medikamente verabreicht werden, je nachdem, wie ausgeprägt die Beschwerden sind.
Wichtigster Bestandteil ist ein Präparat, das der chronischen Entzündung vorbeugen soll. Dieses Dauermedikament wird auch Controller genannt, während das Präparat für den Notfall Reliever heißt.
In der Asthmaschulung werden Symbole für diese beiden Medikamentengruppen verwendet: Für die Dauermedikamente ein grünes Quadrat, für die Bedarfsmedikamente ein roter Kreis.
Generell gilt für die Behandlung: So viel wie nötig, so wenig wie möglich! Einen Unterschied zwischen Säuglingen, Kleinkindern und Schulkindern gibt es bei der Therapie nicht, weil sich die Symptome bei ihnen nicht wesentlich unterscheiden – außer, dass die Kleinen mehr an Husten denn an Atemnot leiden als die größeren Kinder.
Das Schema der medikamentösen Stufentherapie finden Sie am Seitenende unter „Zusätzliche Informationen“.
Wirkstoffgruppen
Beta2–Sympathomimetika
Eine länger andauernde Behandlung nur mit dieser Wirkstoffgruppe (Monotherapie) außerhalb von akuten Obstruktionen, ist nicht mehr zeitgemäß. Bei kurz- wie langwirkenden Beta2-Sympathomimetika ist zu beachten, dass es zu einer Toleranz kommen kann, d. h. der Körper gewöhnt sich an das Medikament, und die Schutzwirkung lässt nach. Das Einnehmen von Kurzzeit- Beta2-Sympathomimetika ist in einigen Fällen im Säuglingsalter möglich.
Eine Therapie mit langwirkenden Beta2-Sympathomimetika ist im Vorschulalter nur in Ausnahmefällen angezeigt, da hier kaum Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit vorliegen. Sie sind jedoch als ergänzende Therapie bei höher dosierten Corticosteroiden (Kortisonpräparaten) sinnvoll, da dies nachweislich zu besseren Lungenfunktionswerten und geringeren Verschlimmerungsraten führt als die höher dosierte Einzeltherapie mit Corticosteroiden. Diesen Effekt kennt man aus Studien bei Erwachsenen.
Ipatropiumbromid
Dieser Wirkstoff wird besonders im Säuglingsalter verabreicht, da er hier manchmal besser wirkt als die Beta2-Sympathomimetika. Es wird vermutet, dass diese beiden Wirkstoffe funktionell zusammenwirken. Darüber hinaus wird der Wirkstoff gegeben, wenn Beta2-Sympathomimetika nicht mehr wirken oder wenn ein Kind Beta2-Sympathomimetika nicht verträgt, etwa wenn es ein Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom oder einen Tremor (Zittern) nach Beta2-Sympathomimetika zeigt.
Inhalative Corticosteroide (ICS)
Korticoidpräparate zum Inhalieren (inhalative Corticosteroide) werden in der Schweregradstufe II so niedrig dosiert, dass nicht mit kritischen Nebenwirkungen zu rechnen ist. Nutzen- und Risikoabwägung sprechen somit für die Behandlung. Das heißt zum Beispiel: Beclomethason Dosieraerosol (DA) (als Lösung in wirksamerer Zubereitung (s. u.)) 200 Mikrogramm pro Tag, Beclomethason DA (als Suspension) 400 Mikrogramm pro Tag, Budenosid DA 400 Mikrogramm pro Tag, Fluticason DA 200 Mikrogramm pro Tag. Ausgehend von diesen Werten kann die Dosis in Schweregrad Stufe III verdoppelt oder verdreifacht werden.
Leukotrienrezeptorantagonisten
Sie wirken nicht nur bronchial erweiternd, sondern auch antientzündlich.
Leukotrienrezeptorantagonisten werden insbesondere beim belastungsabhängigen Asthma empfohlen. Hier sind sie als alleinige Therapie (Monotherapie) zugelassen. In der Stufe II sollten niedrig dosierte ICS inhalative Corticosteroide (ICS) primär zur Anwendung kommen. Versuchsweise können aber auch die antientzündlich wirksamen Cromone (Cromoglicinsäure/ Nedocromil) oder der Leukotrienrezeptorantagonist (Montelukast) für vier bis acht Wochen gegeben werden. Jedoch sollte bei unzureichendem Therapieerfolg dann auf niedrig dosiertes ICS übergegangen werden.
In der Stufe III werden Leukotrienantagonisten als zusätzliche Therapie zu inhalativen Corticosteroiden eingesetzt. Für die Stufe IV sind sie nicht zugelassen. Zusätzlich scheinen die Leukotrienrezeptorantagonisten bei der allergischen Entzündung der Bindehaut und der Nasenschleimhaut (der allergischen Rhinokonjunktivitis) als ergänzende Therapie einen guten Effekt zu erzielen.
Theophylline
Theophylline wirken vorwiegend bronchial erweiternd (bronchodilatatorisch), aber auch antientzündlich. In wässriger Form ist dieses Präparat ein Bedarfsmedikament (Reliever), in retardierter Form ein Dauermedikament (Controller). Retardiert bedeutet, das Medikament wird langsam freigesetzt. Hierbei muss darauf geachtet werden, dass das Medikament von Patient zu Patient unterschiedlich aufgenommen wird und damit auch unterschiedlich wirkt (Pharmakokinetik). Dies macht eine Therapiekontrolle mit Blutabnahmen notwendig, was jedoch Kinder und Jugendliche nicht gut akzeptieren.
Kombinationspräparate
Der Arzt kann auch Kombinationspräparate verordnen. Für die Anfangstherapie beispielsweise können das ein Kortisonpräparat zum Inhalieren und ein lang wirksames Beta-2-Sympathomimetikum sein, während die weitere Dauertherapie allein mit Kortison zum Inhalieren bestritten wird.
Entsprechend der Schweregradeinteilung gibt es vier Therapiestufen. Asthmaschweregrad und Therapiestufe müssen aber nicht übereinstimmen!
Die Leitlinie für die Therapie des Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter (nach Berdel 2004, siehe auch Versorgungsleitlinie Asthma bronchaile 2005) sieht folgenden Stufenplan vor:
| Stufe 4: schwergradig persistierend | |
| Bedarfstherapie: Inhalatives rasch wirksames ß2-Sympathomimetikum* |
Dauertherapie:
|
| Stufe 3: mittelgradig persistierend | |
| Bedarfstherapie: Inhalatives rasch wirksames ß2-Sympathomimetikum* |
Dauertherapie:
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| Stufe 2: geringgradig persistierend | |
| Bedarfstherapie: Inhalatives rasch wirksames ß2-Sympathomimetikum* |
Dauertherapie:
|
| Stufe 1: intermittierend | |
| Bedarfstherapie: Inhalatives rasch wirksames ß2-Sympathomimetikum* |
Dauertherapie: keine*** |
ICS = Inhalative Corticosteroide, Korticoidpräparate zum Inhalieren
* Alternativen: Anticholinergika (z.B. Ipratropiumbromid, Theophyllin in Lsg., Anticholinergika evtl. auch in Kombination mit kurz wirksamen ß2-Sympathomimetika.
** Vor Dosissteigerung des ICS bzw. vor add-on-Therapie oder Gabe oraler Kortikosteroide: Vorstellung in einem allergologisch-pneumologischen Schwerpunkt (Praxis/Zentrum).
*** Eine vorübergehende antientzündliche Therapie z.B. bei rezidivierenden, infektgetriggerten Bronchialobstruktionen im Säuglings- oder Kleinkindesalter sowie bei kurzfristigem Allergenkontakt älterer Kinder (z.B. Birkenpollen, sporadischem Tierkontakt) ist möglich.
**** Im Vorschulalter kaum Wirksamkeits- oder Sicherheitsdaten, deshalb hier nur in Ausnahmefällen.
***** Bei Belastungsasthma als Monotherapie zugelassen, für Stufe 4 nicht zugelassen.
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Autor/innen: S. Höppner, M. A. | Dr. S. Schmidt | J. Linnemann, M. Sc. Zuletzt aktualisiert: 22.04.2023